姓名_________ 性别____ 年龄____ 出生日期________ 年级______
下面是有关你近来心理状态的一些问题,请你仔细阅读每一个题目,根据自己的实际情况认真填写。每一个题目没有对错之分,请你尽快回答,不要在每道题上过多思索。我们为你绝对保密,不要有任何顾虑。(1 从无,2 轻度 , 3 中度,4 偏重,5 严重)
1. 我不喜欢参加学校的课外活动 1 2 3 4 5
2. 我心情时好时坏 1 2 3 4 5
3. 做作业必须反复检查 1 2 3 4 5
4. 感到人们对我不友好,不喜欢我 1 2 3 4 5
5. 我感到苦闷 1 2 3 4 5
6. 我感到紧张或容易紧张 1 2 3 4 5
7. 我学习劲头时高时低 1 2 3 4 5
8. 我对现在的学校生活感到不适应 1 2 3 4 5
9. 我看不惯现在的社会风气 1 2 3 4 5
10. 为保证正确,做事必须做得很慢 1 2 3 4 5
11. 我的想法总与别人不一样 1 2 3 4 5
12. 总担心自己的衣服是否整齐 1 2 3 4 5
13. 容易哭泣 1 2 3 4 5
14. 我感到前途没有希望 1 2 3 4 5
15. 我感到坐立不安,心神不定 1 2 3 4 5
16. 经常责怪自己 1 2 3 4 5
17. 当别人看着我或谈论我时,感到不自在 1 2 3 4 5
18. 感到别人不理解我,不同情我 1 2 3 4 5
19. 我常发脾气,想控制但控制不住 1 2 3 4 5
20. 觉得别人想占我的便宜 1 2 3 4 5
21. 大叫或摔东西 1 2 3 4 5
22. 总在想一些不必要的事情 1 2 3 4 5
23. 必须反复洗手或反复数数 1 2 3 4 5
24. 总感到有人在背后谈论我 1 2 3 4 5
25. 时常与人争论、抬扛 1 2 3 4 5
26. 我觉得对大多数人都不可信任 1 2 3 4 5
27. 我对做作业的热情忽高忽低 1 2 3 4 5
28. 同学考试成绩比我高,我感到难过 1 2 3 4 5
29. 我不适应老师的教学方法 1 2 3 4 5
30. 老师对我不公平 1 2 3 4 5
31. 我感到学习负担很重 1 2 3 4 5
32. 我对同学忽冷忽热 1 2 3 4 5
33. 上课时,总担心老师会提问自己 1 2 3 4 5
34. 我无缘无故地突然感到害怕 1 2 3 4 5
35. 我对老师时而亲近,时而疏远 1 2 3 4 5
36、一听说要考试,心里就感到紧张 1 2 3 4 5